RINOPLASTIA RECONSTRUCTIVA: AMPUTACIÓN-RECONSTRUCCIÓN. NUESTRA EXPERIENCIA

Doctor Salvador Rodríguez-Camps Devís
Valencia-España

“La pérdida parcial o total de la pirámide nasal constituye, desde el punto de vista estético y por unidades, posiblemente, el mayor trauma psíquico conocido”.

GENERALIDADES E HISTORIA

La nariz es, seguramente, la Unidad Anatómica más importante, estéticamente, del rostro. Y si lo es del rostro, también lo debe ser del cuerpo, ya que el rostro es la parte más visible de este.

Por lo tanto, la Reconstrucción Nasal deberá ser considerada como una “Unidad de Reconstrucción Psico-Quirúrgica Especial”.

Leonardo Da Vinci decía: “La nariz esta ahí para manifestar el carácter del rostro”.

La dificultad y la trascendencia de una Reconstrucción Nasal, justifican ampliamente cualquier esfuerzo en este apasionante campo de la Cirugía Plástica-Reconstructiva, y que a la postre es Estética.

Veremos, en el desarrollo de este trabajo, de qué materiales y técnicas disponemos para conseguir rehacer algo tan importante como una NARIZ, pero sin que parezca un “bulto provisional” y evitando el “parcheado”. Esto supone un gran reto que requiere especial atención: “Reconstruir de forma estética la Unidad Anatómica más importante de la superficie corporal humana. Para ello, debemos plantear la Reconstrucción sobre la base y la lógica de la filosofía de las Subunidades Anatómicas (Gary Burget), tales como el vértice, las alas nasales, el dorso, la columela, las paredes laterales de la pirámide nasal.

La Reconstrucción Nasal debemos hacerla en dos tiempos, como máximo, y un tercero de refinamiento si lo requiere, dejando pasar entre 4 y 6 meses entre un tiempo quirúrgico y otro.

Si existe una causa tumoral previa, por epiteliomas, que sería lo más frecuente, y dada la nobleza de la zona, empezaremos por una resección tumoral controlada por Mohs en fresco con lo que aseguraremos el éxito curativo y la mutilación será menor. Y ello nos permitirá realizar en una vez la resección tumoral y el primer tiempo de Reconstrucción.

Otros métodos terapéuticos como la electrocoagulación, la radioterapia, la crioterapia y el LASER, aun siendo excelentes, deben reservarse para otras áreas de menor riesgo. Es decir evitar su uso, siempre que fuera posible, en nariz, párpados, labios y orejas.

La Reconstrucción Nasal ya comenzó a practicarse en la India, hace unos 4000 años, a individuos a los que se les amputaba por ser considerados ladrones o malhechores. Los métodos reconstructivos continuaron en Sicilia y Alemania durante la Edad Media. Y esto, en su evolución, constituyo el germen de la moderna Cirugía Plástica-Reconstructiva-Estética. Estamos, pues, ante la operación que dio origen a toda una Especialidad Quirúrgica: La Cirugía Plástica.

Las primeras operaciones de Cirugía Nasal con más rigor científico fueron efectuadas por Dieffenbach en 1845; mientras la parte funcional y el tabique nasal fueron abordados por primera vez por Freer y Killian por el año 1900. Pero la moderna Rinoplastia le debe mucho a Joseph ya que este sistematizo los pasos de la técnica en la que aun hoy día nos basamos.

LOS PACIENTES

Si el caso es de etiología traumática o congénita, planteamos inmediatamente la Reconstrucción. Y si estamos ante un posible epitelioma nasal o recidiva entonces lo primero será confirmar el diagnóstico histopatológico mediante biopsia, después resecar la lesión teniendo en cuanta la filosofía de las subunidades nasales de Burget, y utilizando el método de Mohs en fresco, y seguidamente, y en el mismo tiempo quirúrgico, comenzar con el primer tiempo de Reconstrucción.

El aspecto terapéutico de los carcinomas basocelulares y carcinomas espinocelulares es muy amplio, pudiendo utilizarse diferentes técnicas como la electrocoagulación, la crioterapia, radioterapia y cirugía.

La tendencia recidivante de estos tumores en localizaciones de alto riesgo (nariz, párpados, labio, pabellón auricular) y el patrón histológico esclerodermiforme, condicionan que la cirugía Micrográfica de Mohs, se considere actualmente la técnica de elección para asegurar la total resección del tumor con la menor mutilación. Esto permite realizar las maniobras reconstructivas con mayor precisión.

El método adecuado para reparar un defecto nasal depende del tipo del defecto resultante de la erradicación de un tumor o bien, del defecto ocasionado por un traumatismo o yatrogenia. El defecto puede interesar a la piel solamente en lesiones superficiales y la reconstrucción inmediata será satisfactoria utilizando un injerto de piel de espesor total tomado preferentemente del área preauricular (la cicatriz residual es discreta o nula, similar a la del Lifting) y si esta área no fuera suficiente utilizaríamos la región retroauricular o supraclavicular. Pero el injerto que mejor color ofrece en el postoperatorio a largo plazo es el de piel preauricular. En el caso de utilización de colgajos, el área más adecuada, por su color y versatilidad, es la región frontal (el área donante se puede cerrar punto a punto directamente, y si no cede entonces dejaremos un triángulo cruento que cerrara por segunda intención con un aspecto realmente estético). No hemos tenido necesidad hasta la fecha de utilizar expansores cutáneos ya que esto complica el proceso de reconstrucción en su primer tiempo, lo retrasa y lo encarece.

Ante casos donde la piel esta conservada, y en ausencia tumoral, pero donde hace falta un soporte o plataforma porque esta ha sido destruida o estaba ausente, recurrimos a la reconstrucción de la pirámide oseocartilaginosa tomando injertos óseos de cresta ilíaca o bien cartilaginosos tomados de la oreja. Pero siempre evitaremos la utilización de materiales haloplásticos (politetrafluoroetileno, silastic, mayas acrílicas, etc…) dada la gran tendencia a su extrusión debido a la delgada cobertura.

Consideramos que para reconstruir estéticamente una nariz lo primero sería conseguir que los colgajos o injertos a la vista ocupen subunidades completas evitando así parchear.

LA SECUENCIA QUIRURGICA

Nuestro procedimiento, secuenciado paso por paso, podría ser el siguiente:

I- Diagnostico histopatológico previo. Es fundamental conocer la naturaleza de la lesión que se nos presenta.

II- Resección de la lesión, con control de Mohs en fresco, y siempre abarcando subunidades completas. Esto nos permite la mayor efectividad en la curación del tumor con la menor mutilación.

III- Diseño del Patrón del defecto con una lámina de material adecuado (aluminio). De una forma práctica se puede utilizar la envoltura de la mayoría de las suturas fabricadas con este tipo de material maleable que necesitamos.

IV- Creación de una Plataforma para soporte de los colgajos de cobertura a partir del Septum, cartílagos auriculares, costales, cresta ilíaca, etc. Tapizado interior mediante injertos de piel o colgajos de mucosa nasal u oral.

V- Levantamiento del Colgajo de Cobertura (facial de acercamiento a la unidad nasal, si fuera el caso, o medio frontal o nasogeniano uni o bilateralmente) y cierre del defecto.

VI- Tiempo Muerto de 4-6 meses hasta que se reabsorba la mayor parte del edema.

VII- Sección del Pedículo y extensión del colgajo sobre las subunidades completas que convenga. Es muy útil estéticamente adelgazar los 2-3 cm. dístales del colgajo, resecando la porción muscular, para conseguir una mejor adaptación del tejido de cobertura a las subunidades que conforman el defecto real, especialmente el vértice nasal.

VIII- Segundo Tiempo Muerto de otros 4-6 meses para valorar si procede o no un tercer tiempo de Refinamiento. Este refinamiento consistiría en el desgrasado del colgajo, especialmente en la zona del dorso nasal, así como el equilibrado de fosas y alas nasales. Esto ya seria un procedimiento puramente estético pero coherente con nuestra filosofía de conseguir una reconstrucción estética nasal.

LOS RESULTADOS

Debido seguramente a la trascendencia de la Unidad en Reconstrucción, el paciente aguanta con esperanza, aunque con inevitable ansiedad.

Los resultados, hasta la fecha, son subjetivamente buenos siendo muy bajo el índice de complicaciones. Y dentro de estas la más temible es la necrosis del colgajo, pero es extremadamente infrecuente, aunque podría darse si no se controlan factores de riesgo como: El tabaco, la diabetes, la arteriosclerosis propia de la edad de este tipo de pacientes en general, la excesiva tensión-torsión del pedículo, posibles hematomas “escondidos” en la base del pedículo que comprometen el riego del colgajo, o la infección. Si aparecieran signos de cianosis mantenida debemos reponer el colgajo a su lecho, y diferirlo, antes que perderlo. Y después de un par de semanas volverlo a intentar.

No hemos tenido, hasta la fecha, recidivas siempre que hemos tratado una tumoración nasal y posterior reconstrucción, utilizando la técnica Micrográfica de Mohs en fresco. Si, histológicamente detectamos la existencia de infiltración perineural, realizamos un estadio más de seguridad tras el último estadio negativo; y siempre tendremos en cuenta la retracción muscular inmediata a la resección, para controlar el arrastre de células tumorales por el muñón muscular. El principal inconveniente de la técnica micrográfica de Mohs en fresco es el tiempo empleado y el coste económico, así como tener la técnica montada en un centro hospitalario con Servicio de Anatomía Patológica. En nuestro caso el problema de la infraestructura está resuelto ya que el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Casa de Salud, de Valencia, donde trabajamos, tiene montada la técnica de Mohs en fresco para estos casos y con ellos colaboramos estrechamente con relativa rapidez.

Como alternativa terapéutica a la Reconstrucción Nasal después de extirpación tumoral disponemos de epítesis que dan un excelente aspecto en aquellos casos donde está contraindicada la reconstrucción debido a la edad del paciente, a la negativa de este a someterse a un duro y lento proceso de reconstrucción nasal que le apartara de su vida sociolaboral habitual normal durante un periodo no inferior de 8 meses, o bien a su precario estado de salud.

LAS CONCLUSIONES

¿CÓMO SE CONSTRUYE UNA NARIZ?
Jarck Sheen, uno de los más prestigiosos cirujanos plásticos del mundo y sobresaliente en Rinoplastia, se hace esta pregunta, al igual que numerosos cirujanos plásticos de todas las épocas. Y dirige su mirada hacia Gary Burget. Y yo también. Y, le agradezco haber compartido con él largas sesiones quirúrgicas de Reconstrucción Nasal, en el Saint Joseph Hospital de Chicago, USA, donde pude aprender y mejorar mi técnica en Cirugía Reconstructiva de Nariz. Y todos le agradecemos su dedicación exclusiva a este fascinante campo. Probablemente Burget contestaría a Sheen que: “Con los mismos materiales de siempre, pero distintos conceptos”.

PUBLICADA OFICIALMENTE

• Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE). “Reconstrucción de Nariz tras Cirugía Micrográfica de Mohs”. Valladolid, Junio 1994.

• “Reconstrucción Nasal tras Cirugía Micrográfica de Mohs”. Revista Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica. Vol. XXI, nº 3, 1995.

• “Nose Reconstruction with medial forehead flap after Mohs Surgery”. International Video-Journal of Plastic and Aesthetic Surgery. Vol. 2, nº 3, Diciembre 1995.

• “Reconstrucción Estética Nasal”. Dermocosm. Clin. Vol. 5. Nº. 5 pp. 262-268. Sep-Oct. 1997.

• “Nasal Reconstruction After Ephitelioma”. Revista Aesthetic Plastic Surgery. Vol. 25. Nº 4:273-277. July. August, 2001. Seleccionado con el nº 35 entre las 100 mejores publicaciones del Aesthetic Plastic Surgery desde 1998 hasta 2005, ambos inclusive, según la ISI (Internacional Scientific Information). Este trabajo es referenciado en “Paranasal Sinus and Nasal Cavity Cancer” en ACOR (Association of Cancer Online Resources) en Diciembre de 2001.También es referenciado en el Nacional Cancer Institute.

• Co-Autor del libro de Cirugía Plástica de Nariz: “Rinoplastia”. Libro Oficial XXXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE). Capitulo 11, “Reconstrucción Estética Nasal”. Oviedo 2002.

• TESIS DOCTORAL: Sobresaliente Cum Laude. “Una Nueva Técnica de Remodelación de la Punta Nasal en Rinoplastia, para Casos Extremadamente Difíciles, Mediante la Resección Total de los Cartílagos Alares y Fascia Temporal“. Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia. Universidad de Valencia. Valencia, 26 de Febrero de 2016. Consultar publicación

• Autor de: “Some Less Usual, or Never Used, Technical Resources in Rhinoplasty for Nasal Base Improvement”. Revista Clinics in Surgery. Belmont, CA. USA. 4 de Julio de 2017. Consultar publicación

• Autor de: “Septorinoplastia con Perforación del Septum en Paciente Cocainómana Superada su Adicción”. European Aesthetic Plastic Surgery Journal (AECEP). Vol.7. Nº2. 39-43. Julio-Diciembre 2017.

• Autor de: “Rhinoplasty. A New Technique to Treat the Extremely Difficult Nasal Tip. Total Resection of the Alar Cartilages and Temporal Fascia. A 31-Year Experience”. Plastic Surgery and Modern Techniques. Volume 2018; Issue 02. 1-16. 2018. Consultar publicación

PROGRAMAS DE DIVULGACIÓN Y ENTREVISTAS

• “El Dr. Rodriguez-Camps reconstruye en el IVO (Instituto Valenciano de Oncología), la Nariz de afectados de cáncer de piel”. Diario Las Provincias, 4 de Diciembre de 1994..

• “Reconstrucción total de Nariz por cáncer. Programa “En buenas manos”, Antena 3 TV., Dr. Bartolomé Beltrán, 1995.

• “Reconstrucción Estética de la Nariz”. La Revista de la Marina Alta. Nº 5. Marzo de 1999.

• “Reconstrucción Estética Nasal”. Revista Farmasalud. Octubre 2001.

• “Rinoplastia Estética y Rinoplastia Reconstructiva”. Entrevista en el suplemento “ATUSALVD”, del Diario La Razón. Valencia, 16 de Septiembre de 2018. Consultar publicación

CONGRESOS, CURSOS, REUNIONES CIENTÍFICAS Y CONFERENCIAS

• Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE). Póster: “Reconstrucción de Nariz tras Cirugía Micrográfica de Mohs”. Valladolid, Junio de 1994.

• VIII Congreso de la sociedad Española de la Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE). “Rinoplastia Reconstructiva total con colgajo medio-frontal”, Videoponencia. Santiago de Compostela, 7, 8, 9 y 10 de Junio de 1995.

• Symposium Cirugía Plástica Nasal, homenaje Dr. Vilar-Sancho. Profesor invitado. “Epitelioma Basocelular recidivado de vértice nasal. Amputación. Reconstrucción en dos tiempos con colgajo frontal”. Hospital Ramón y Cajal, Madrid, 6 y 7 de Febrero de 1998.

• VI Reunión de la Sociedad de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética de la comunidad Valenciana (SCPRECV). “Reconstrucción Nasal”. Ponencia oficial. Hotel NH CENTER. Valencia, 28 y 29 de Octubre de 2005.

• VII Reunión de la Sociedad de Cirugía, Plástica, Reparadora y Estética de la Comunidad Valenciana (SCPRECV), “Reconstrucción Nasal”. Ponencia oficial. Hospital de la Ribera, Alzira, 27 y 28 de Octubre de 2006. Valencia.

• Curso Docente de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. “Rinoplastia Reconstructiva”. Profesor invitado. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona, 3 de Noviembre de 2006.

• Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE). Jornada de Residentes. Actualización en Cirugía Estética Facial. Profesor invitado. “Una Nueva Técnica en Rinoplastia”. Ilustre Colegio de Médicos de Madrid. Madrid, 8 de Abril de 2016.

• I Curso Teórico-Práctico de Rinoplastia, organizado por la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE). Docente. Director del Curso. Quirófanos Centrales del Hospital Universitario Casa de Salud de Valencia. Valencia, 5 de Octubre de 2016.

• II Curso Teórico-Práctico de Rinoplastia, organizado por la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE). Docente. Director del Curso. Quirófanos Centrales del Hospital Universitario Casa de Salud de Valencia. Valencia, 9 de Mayo de 2017.

• III Curso Teórico-Práctico de Rinoplastia, organizado por la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE). Docente. Director del Curso. Quirófanos Centrales del Hospital Universitario Casa de Salud de Valencia. Valencia, 3 de Octubre de 2017.

• II Congreso Internacional AECEP Meeting 2017. “Septorinoplastia Leporina. Técnica Personal: T.R.T.C.A. + F.T., TIPO III”. Videoponencia. Círculo de Bellas Artes, Madrid. Madrid, 2, 3 y 4 de Noviembre de 2017.

• Jornada de Casos Clínicos Organizada por la Sociedad de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética de la Comunidad Valenciana (SCPRECV). “Septorinoplastia con Perforación del Septum en Paciente Cocainómana Superada su Adicción”. Ponente. Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Valencia. Valencia, 20 de abril de 2018.

• IV Curso Teórico-Práctico de Rinoplastia, organizado por la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE). Docente. Director del Curso. Quirófanos Centrales del Hospital Universitario Casa de Salud de Valencia. Valencia, 3 de Octubre de 2018.

• XVI Congreso de la Sociedad de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética de la Comunidad Valencia (SCPRECV). “Una Nueva Técnica de Remodelación de la Punta Nasal en Rinoplastia para Casos Extremadamente Difíciles Mediante la Resección Total de los Cartílagos Alares, y Fascia Temporal. (T.R.T.C.A. + F.T.)” Ponente. Hotel Huerto del Cura, 16 y 17 de noviembre de 2018. Elche, Alicante

• V Curso Teórico-Práctico de Rinoplastia, organizado por la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE). Docente. Director del Curso. Quirófanos Centrales del Hospital Universitario Casa de Salud de Valencia. Valencia, 21 de Noviembre de 2018.

• VI Curso Teórico-Práctico de Rinoplastia, organizado por la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE). Docente. Director del Curso. Quirófanos Centrales del Hospital Universitario Casa de Salud de Valencia. Valencia, 26 de junio de 2019.

Desde la Clínica Rodríguez-Camps recomendamos este procedimiento para mejorar la calidad de vida de los pacientes y superar el trauma derivado de las pérdida parcial o total de la nariz. Si quieres conocer más información sobre nuestra metodología y nuestros casos de éxito, puedes visitar la sección de Antes y Después de Rinoplastia Reconstructiva en nuestra página web.