Cirugía Plástica Estética: Rinoplastia Reconstructiva Valencia

“La pérdida parcial o total de la pirámide nasal constituye, desde el punto de vista estético y por unidades, posiblemente, el mayor trauma psíquico conocido”.

Casos de rinoplastia reconstructiva Antes y Después

GENERALIDADES E HISTORIA

La nariz es, seguramente, la Unidad Anatómica más importante, estéticamente, del rostro. Y si lo es del rostro, también lo debe ser del cuerpo, ya que el rostro es la parte más visible de este.
Por lo tanto la Reconstrucción Nasal deberá ser considerada como una “Unidad de Reconstrucción Psico-Quirúrgica Especial”.
Leonardo Da Vinci decía: “La nariz esta ahí para manifestar el carácter del rostro”.
La dificultad y la trascendencia de una Reconstrucción Nasal, justifican ampliamente cualquier esfuerzo en este apasionante campo de la Cirugía Plástica-Reconstructiva, y que a la postre es Estética.
Veremos, en el desarrollo de este trabajo, de qué materiales y técnicas disponemos para conseguir rehacer algo tan importante como una NARIZ, pero sin que parezca un “bulto provisional” y evitando el “parcheado”. Esto supone un gran reto que requiere especial atención: “Reconstruir de forma estética la Unidad Anatómica más importante de la superficie corporal humana. Para ello, debemos plantear la Reconstrucción sobre la base y la lógica de la filosofía de las Subunidades Anatómicas (Gary Burget), tales como el vértice, las alas nasales, el dorso, la columela, las paredes laterales de la pirámide nasal.
La Reconstrucción Nasal debemos hacerla en dos tiempos, como máximo, y un tercero de refinamiento si lo requiere, dejando pasar entre 4 y 6 meses entre un tiempo quirúrgico y otro.

Si existe una causa tumoral previa, por epiteliomas, que seria lo más frecuente, y dada la nobleza de la zona, empezaremos por una resección tumoral controlada por Mohs en fresco (Mikhail 1991) con lo que aseguraremos el éxito curativo y la mutilación será menor. Y ello nos permitirá realizar en una vez la resección tumoral y el primer tiempo de Reconstrucción.
Otros métodos terapéuticos como la electrocoagulación, la radioterapia, la crioterapia y el LASER, aun siendo excelentes, deben reservarse para otras áreas de menor riesgo. Es decir evitar su uso, siempre que fuera posible, en nariz, párpados, labios y orejas.
La Reconstrucción Nasal ya comenzó a practicarse en la India, hace unos 4000 años, a individuos a los que se les amputaba por ser considerados ladrones o malhechores. Los métodos reconstructivos continuaron en Sicilia y Alemania durante la Edad Media. Y esto, en su evolución, constituyo el germen de la moderna Cirugía Plástica-Reconstructiva-Estética. Estamos, pues, ante la operación que dio origen a toda una Especialidad Quirúrgica: La Cirugía Plástica.
Las primeras operaciones de Cirugía Nasal con más rigor científico fueron efectuadas por Dieffenbach en 1845; mientras la parte funcional y el tabique nasal fueron abordados por primera vez por Freer y Killian por el año 1900. Pero la moderna Rinoplastia le debe mucho a Joseph ya que este sistematizo los pasos de la técnica en la que aun hoy día nos basamos.

LOS PACIENTES

Si el caso es de etiología traumática o congénita, planteamos inmediatamente la Reconstrucción. Y si estamos ante un posible epitelioma nasal o recidiva entonces lo primero será confirmar el diagnostico histopatológico mediante biopsia, después resecar la lesión teniendo en cuanta la filosofía de las subunidades nasales de Burget, y utilizando el método de Mohs en fresco, y seguidamente, y en el mismo tiempo quirúrgico, comenzar con el primer tiempo de Reconstrucción.
El aspecto terapéutico de los carcinomas basocelulares y carcinomas espinocelulares es muy amplio, pudiendo utilizarse diferentes técnicas como la electrocoagulación, la crioterapia, radioterapia y cirugía.
La tendencia recidivante de estos tumores en localizaciones de alto riesgo (nariz, párpados, labio, pabellón auricular) y el patrón histológico esclerodermiforme, condicionan que la cirugía Micrográfica de Mohs (Mikhail 1991), se considere actualmente la técnica de elección para asegurar la total resección del tumor con la menor mutilación. Esto permite realizar las maniobras reconstructivas con mayor precisión.
El método adecuado para reparar un defecto nasal depende del tipo del defecto resultante de la erradicación de un tumor o bien, del defecto ocasionado por un traumatismo o yatrogenia. El defecto puede interesar a la piel solamente en lesiones superficiales y la reconstrucción inmediata será satisfactoria utilizando un injerto de piel de espesor total tomado preferentemente del área preauricular (la cicatriz residual es discreta o nula, similar a la del Lifting) y si esta área no fuera suficiente utilizaríamos la región retroauricular o supraclavicular. Pero el injerto que mejor color ofrece en el postoperatorio a largo plazo es el de piel preauricular. En el caso de utilización de colgajos, el área más adecuada, por su color y versatilidad, es la región frontal (el área donante se puede cerrar punto a punto directamente, y si no cede entonces dejaremos un triángulo cruento que cerrara por segunda intención con un aspecto realmente estético). No hemos tenido necesidad hasta la fecha de utilizar expansores cutáneos ya que esto complica el proceso de reconstrucción en su primer tiempo, lo retrasa y lo encarece.
Ante casos donde la piel esta conservada, y en ausencia tumoral, pero donde hace falta un soporte o plataforma porque esta ha sido destruida o estaba ausente, recurrimos a la reconstrucción de la pirámide oseocartilaginosa tomando injertos óseos de cresta ilíaca o bien cartilaginosos tomados de la oreja. Pero siempre evitaremos la utilización de materiales haloplásticos (politetrafluoroetileno, silastic, mayas acrílicas, etc…) dada la gran tendencia a su extrusión debido a la delgada cobertura.
Consideramos que para reconstruir estéticamente una nariz lo primero seria conseguir que los colgajos o injertos a la vista ocupen subunidades completas evitando así parchear.

LA SECUENCIA QUIRURGICA

Nuestro procedimiento, secuenciado paso por paso, podría ser el siguiente:
I-Diagnostico histopatológico previo. Es fundamental conocer la naturaleza de la lesión que se nos presenta.
II-Resección de la lesión, con control de Mohs en fresco, y siempre abarcando subunidades completas. Esto nos permite la mayor efectividad en la curación del tumor con la menor mutilación.
III-Diseño del Patróndel defecto con una lamina de material adecuado (aluminio). De una forma práctica se puede utilizar la envoltura de la mayoría de las suturas fabricadas con este tipo de material maleable que necesitamos.
IVCreación de una Plataforma para soporte de los colgajos de cobertura a partir del Septum, cartílagos auriculares, costales, cresta ilíaca, etc. Tapizado interior mediante injertos de piel o colgajos de mucosa nasal u oral.
V-Levantamiento del Colgajo de Cobertura (facial de acercamiento a la unidad nasal, si fuera el caso, o medio frontal o nasogeniano uni o bilateralmente) y cierre del defecto.
VI-Tiempo Muerto de 4-6 meses hasta que se reabsorba la mayor parte del edema.
VII-Sección del Pedículo y extensión del colgajo sobre las subunidades completas que convenga. Es muy útil estéticamente adelgazar los 2-3 cm. dístales del colgajo, resecando la porción muscular, para conseguir una mejor adaptación del tejido de cobertura a las subunidades que conforman el defecto real, especialmente el vértice nasal.
VIII-Segundo Tiempo Muerto de otros 4-6 meses para valorar si procede o no un tercer tiempo de Refinamiento. Este refinamiento consistiría en el desgrasado del colgajo, especialmente en la zona del dorso nasal, así como el equilibrado de fosas y alas nasales. Esto ya seria un procedimiento puramente estético pero coherente con nuestra filosofía de conseguir una reconstrucción estética nasal.

LOS RESULTADOS

Debido seguramente a la trascendencia de la Unidad en Reconstrucción, el paciente aguanta con esperanza aunque con inevitable ansiedad.
Los resultados, hasta la fecha, son subjetivamente buenos siendo muy bajo el índice de complicaciones. Y dentro de estas la más temible es la necrosis del colgajo pero es extremadamente infrecuente aunque podría darse si no se controlan factores de riesgo como: El tabaco, la diabetes, la arteriosclerosis propia de la edad de este tipo de pacientes en general, la excesiva tensión-torsión del pedículo, posibles hematomas “escondidos” en la base del pedículo que comprometen el riego del colgajo, o la infección. Si aparecieran signos de cianosis mantenida debemos reponer el colgajo a su lecho, y diferirlo, antes que perderlo. Y después de un par de semanas volverlo a intentar.
No hemos tenido, hasta la fecha, recidivas siempre que hemos tratado una tumoración nasal y posterior reconstrucción, utilizando la técnica Micrográfica de Mohs en fresco. Si, histológicamente detectamos la existencia de infiltración perineural, realizamos un estadio más de seguridad tras el último estadio negativo; y siempre tendremos en cuenta la retracción muscular inmediata a la resección, para controlar el arrastre de células tumorales por el muñón muscular. El principal inconveniente de la técnica micrografica de Mohs en fresco es el tiempo empleado y el coste económico, así como tener la técnica montada en un centro hospitalario con Servicio de Anatomía Patológica. En nuestro caso el problema de la infraestructura esta resuelto ya que el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Casa de Salud, de Valencia, donde trabajamos, tiene montada la técnica de Mohs en fresco para estos casos y con ellos colaboramos estrechamente con relativa rapidez.
Como alternativa terapéutica a la Reconstrucción Nasal después de extirpación tumoral disponemos de epítesis que dan un excelente aspecto en aquellos casos donde esta contraindicada la reconstrucción debido a la edad del paciente, a la negativa de este a someterse a un duro y lento proceso de reconstrucción nasal que le apartara de su vida sociolaboral habitual normal durante un periodo no inferior de 8 meses, o bien a su precario estado de salud.

LAS CONCLUSIONES

¿CÓMO SE CONSTRUYE UNA NARIZ?

Jarck Sheen, uno de los más prestigiosos cirujanos plásticos del mundo y sobresaliente en Rinoplastia, se hace esta pregunta, al igual que numerosos cirujanos plásticos de todas las épocas. Y dirige su mirada hacia Gary Burget. Y yo también. Y, le agradezco haber compartido con él largas sesiones quirúrgicas de Reconstrucción Nasal, en el Saint Joseph Hospital de Chicago, USA, donde pude aprender y mejorar mi técnica en Cirugía Reconstructiva de Nariz. Y todos le agradecemos su dedicación exclusiva a este fascinante campo. Probablemente Burget contestaría a Sheen que: “Con los mismos materiales de siempre pero distintos conceptos”.